深圳破冰生前预嘱立法
临终抢救时患者本人自决权得到保障
□ 本报记者 赵晨熙
“我当初的选择究竟是不是正确的？”时至今日，这个问题依然会不时困扰着家住北京市西城区的吴女士。
半年前，吴女士的母亲因身患肺癌晚期去世，在临终前的一个月内，因难以忍受巨大的病痛和高昂的治疗费用，曾多次表达想要放弃治疗的想法，但家里人出于“尽孝”“不留遗憾”等考虑，仍选择了插管抢救，老人在依靠呼吸机维持生命多日后，最终离世。
当患者进入生命的最后阶段，尽力抢救可能会让病人在最后时间里承受极大痛苦，最终依然人财两空；如果不抢救，又有可能成为家属心中永远的遗憾……这种矛盾心理长期困扰着许多患者家属，难以抉择。
近日，广东省深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了新修订的《深圳经济特区医疗条例》(以下简称《条例》)，其中第七十八条规定，医疗机构应当尊重患者生前预嘱的要求，收到患者或者其近亲属提供具备规定条件的生前预嘱后，在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，医疗机构实施医疗救治措施应当尊重患者生前预嘱的意思。新修订的《条例》将于明年1月1日起施行，深圳市也成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区。
“生前预嘱入法的重要意义在于临终抢救时，患者本人的自主决定权得到了法治保障。”中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫接受《法治日报》记者采访时表示，推广生前预嘱制度有助于化解家属选择困境，避免医疗资源不必要浪费，也有助于社会树立正确生死观。
生前预嘱尊重患者意愿
作为北京市某三甲医院肿瘤科的一名医生，江彦(化名)经历了太多患者家属在患者弥留之际面临两难抉择的场景。
“身为医生，要去尽最大的可能性抢救病人，但受限于现有医疗技术，对于一些末期病症的抢救，确实会显得有些‘徒劳’。”江彦曾不止一次面对绝症患者希望“保守治疗”的请求，但出于职业操守，他只能如实汇报情况，由家属最终决定。
根据新修订的《条例》第七十八条规定，收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示，采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等。
从医生的角度来看，江彦认为新修订的《条例》中明确规定的“创伤性抢救措施”很有针对性，因为实践中，家属大多在是否为患者进行插管等创伤性抢救上出现分歧。
“多数家属觉得进行创伤性抢救，患者依靠仪器维持生命就没有了生命质量，有些家属则坚持‘只要活着就有希望’，所以除非家属达成一致意见，否则医院很难决定是否进行下一步抢救。”江彦说，实践中，在患者弥留之际是否抢救而产生的争议主要集中在患者家属，因为患者往往已处于昏迷状态，因此通过生前预嘱，让患者在清醒时自行决定很有必要，生前预嘱具有法律效力，医院也不用担心患者家属会随意更改，能最大限度地尊重患者的个人意愿。
民法典人格权编中明确规定，“自然人的生命尊严受法律保护”。深圳市人大常委会法工委副主任林正茂在解读新修订的《条例》时指出，生前预嘱制度体现的是对宪法和民法典关于生命权相关规定的落实，其核心是尊重。
事实上，生前预嘱此前已在民间进行过探索。2013年成立的北京生前预嘱推广协会是我国第一个推广生前预嘱的社会组织。2021年4月，深圳市生前预嘱推广协会成立，成为全国第二个推广生前预嘱的社会组织。
但是，此前民间组织的生前预嘱由于不具备法律效力，医疗机构并不敢以此作为认定依据，一旦患者家属对此有异议，医疗机构有可能会面临民事侵权索赔，承担巨大的法律风险。
因此，在深圳市生前预嘱推广协会会长李瑛看来，生前预嘱入法，不仅保障了签署生前预嘱人的生命自主权，也是医疗人员从业的法律保障。
安宁疗护服务重要环节
记者注意到，在生前预嘱制度引发关注后，有观点认为这是要逐步推进“安乐死合法化”。
“生前预嘱与安乐死是完全不同的两个概念。”江彦认为，生前预嘱是病人在清醒时对自己未来临终时治疗手段的一种提前选择，医院要尊重患者的选择，但并未人为干涉生命自然消亡的过程。安乐死则是通过某种特殊手段，来人为改变患者的死亡进程，加速死亡，二者有本质区别。
刘鑫对此表示认同，生前预嘱是安宁疗护服务的一个重要环节，所谓安宁疗护，是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料关怀服务，控制痛苦和不适症状。
安宁疗护不等于放弃治疗，是采用安宁缓和的医疗方式让患者自然、有尊严地走完人生最后一程。生前预嘱入法以法律的权威性保障了生前预嘱制度的实施，在推行中也应加强对安宁疗护、临终关怀等服务的科普宣传，提高人们对“尊严死”的意识程度。
今年3月，国家卫健委等15部门联合印发的《“十四五”健康老龄化规划》明确提出要发展安宁疗护服务，稳步扩大安宁疗护试点，完善安宁疗护多学科服务模式，提高老年人和疾病终末期患者生命质量。
可在全国推行生前预嘱
湖北武汉一位医生因感染重症新冠肺炎，情况危急，他本人坚决拒绝插管抢救，但他的同事们则认为还有治愈希望，于是给他打了镇静剂，在他无意识的情况下进行了插管，最终这名医生康复了。
这个案例说明，患者本人意愿固然重要，但医生的专业判断也可能挽救过早自愿放弃生命的患者。因此，执行生前预嘱必须要有严格的医学标准。对于生前预嘱，医疗机构应当尊重，但最终决定权还是要按照诊疗规范依法取得患者或者其近亲属意见。实施生前预嘱必须经由医疗机构作出专业判断，也需要卫生主管部门对此作出细化具体的相关指引，使这一制度能够更好落地。
从新修订的《条例》规定来看，生前预嘱实施的前提条件是患者处于“不可治愈的伤病末期或者临终时”的状态。虽然目前医学界对于一些病症出现何种特点就意味着患者已处于临终状态或丧失抢救价值有一定共识，但仍要有相关制度和标准来对其进行约束，不应取决于单个医生，而是要结合相应的医学制度来综合确定标准，否则容易产生争议。
“生前预嘱的可靠执行场景应该是在安宁疗护机构，一般情况下，不可治愈的疾病终末期患者要在专科主任医师和安宁疗护医师共同评估其没有好转的可能后，才可以执行生前预嘱。”在李瑛看来，急性医疗患者不应属于生前预嘱可执行范畴。比如，一个人遭遇突发车祸，即使他签署了生前预嘱，也需要使用一切医生认为必要的抢救措施。
除确定患者是否符合实施生前预嘱条件外，实践中可能面临的另一大问题就是如何认定生前预嘱的真实性，这也直接关系到这一制度是否有可能被“恶意利用”。
新修订的《条例》规定，生前预嘱要经公证或者有两名以上见证人在场见证，且见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员；采用书面方式的，应当由立预嘱人和见证人签名并注明时间；采用录音录像方式的，应当记录立预嘱人和见证人的姓名或者肖像以及时间。
“生前预嘱涉及众多法律和医学的专业概念，且与患者的生命直接相关，需出台更为细致的配套制度来保证实施。从一些实施生前预嘱制度的国家经验来看，制定生前预嘱除了要遵守正规操作流程外，也要将其记入患者的健康档案中，以确保其真实性。”刘鑫建议，相关部门尽快出台配套政策，未来可考虑出台位阶更高的法律法规，将这一制度上升到国家层面。包括如何拟定、如何修改及取消、如何和患者医保卡进行联动等内容。医院方面则要建立一套严格的审核制度和审核流程，如果需要实施生前预嘱，除患者家属在场外，必要时也可邀请律师、第三方公证机构等参与。
2020年6月1日起施行的基本医疗卫生与健康促进法第三十六条规定，“各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服务”。这为安宁疗护提供了法律保障和依据，未来也可将生前预嘱制度的相关规定加入到基本医疗卫生与健康促进法中，待条件成熟后这一制度在全国推行。
