两亿人都要整牙？
但中国只有6000多名正畸医生
中国新闻周刊记者/苑苏文 实习生/余皓晴
发于2022.5.2总第1042期《中国新闻周刊》
每咬一口鸡爪，林燕(化名)的焦虑就加重一分。她啃不下脆骨，咀嚼筋肉时，由于牙根松软，牙齿无法直线切割，令她感到失去掌控。五年前，林燕戴上了牙套。在钢丝和皮筋的牵拉下，原本默契的上下牙开始移位。两年前，牙套摘下，新的秩序却没有形成，啃咬时使不上劲，放松时互相顶撞，下牙根出现了“黑三角”。松软的牙被收拢在保持器里，至今没能稳定。
和医生“闹掰”后，林燕去其他医院检查，发现自己有了“内伤”：牙龈萎缩，为下牙提供稳固基础的牙槽骨已经消失了半截，这几乎是不可逆的。“如果不整牙，我的牙可能80岁都不会掉。”她今年只有35岁，戴牙套前“能空口吃冰块”，而现在当她张大嘴，右侧下颌关节会“咯吱”响，啃苹果前要下巴“热身”。
令林燕付出如此不可挽回代价的，是对容貌改善的“一丢丢”渴望。牙齿关乎面部三分之一面积的美观，有研究显示，中国成年人错颌畸形患病率超过七成，随着中国中产群体的壮大，“整牙热”风潮刮了几年。对牙齿的整齐、洁白及容貌的改善的追求，汇总成了数以亿计的需求。在巨大需求的另一面是专业医生的匮乏——经过规范正畸学训练的医生仅数千人，并且由于中国缺乏全国性的专科医生认证制度，专业的正畸医生很难辨别。
在各色口腔诊所的招牌简介中，患者容易迷失，如林燕一般，轻易戴上牙套，在漫长的矫正器后造成损伤的患者，并非孤例。在过度商业化的空气中，患者容易将自身错误地认知成“消费者”，但整牙不是普通的消费行为，付出的不仅仅是金钱，还有三到五年的时间，以及无法弥补的身体损伤。
二次矫正门诊的病人
林燕想要维权，也想问清楚如何才能补救。她在微博上联系了中日友好医院的牙科主任医师徐宝华，获得了加号的许可。4月6日下午2点，躺在医院的牙椅上，林燕摘下保持器取牙膜，配合地让护士拍照，初步问诊后，下楼拍了CT，以便弄清牙槽骨状况。
在北京中日友好医院，徐宝华开设了全国唯一的“二次矫正门诊”。徐宝华在中华口腔医学会口腔正畸专业委员会连任多届常务委员，同时兼任北京大学口腔正畸学教授、北京协和医科大学教授、首都医科大学教授和北京中医药大学教授。他师承傅民魁和林久祥等北医泰斗，1990年代赴香港大学深造，跟随国际著名正畸专家Urban Hagg教授学习，曾在北大口腔医院工作18年。每周三和周六下午，他与团队都会在诊室“抢救”有二次矫正需求的病人，他将其称作“特色医疗”。
这项特色医疗源于同行的会诊请求。徐宝华告诉《中国新闻周刊》，最初，他只是会诊一些疑难杂症，但近些年，会诊中的失败案例越来越多，也有很多患者找到他，请他评判此前的矫正是否合理，于是，他索性开设了二次矫正门诊。
许多私立机构人员陪同患者问诊，徐宝华扮演顾问的角色，给患者提供咨询，给机构提供补救方案。“不管谁做失误的，我都一视同仁。”徐宝华说，许多机构人员带患者问诊前，会给他打电话请他帮忙说说好话，但他作为医生，只提供专业客观的意见，以避免介入患者和机构的纠纷中。
等待做检查的时候，林燕用手划手机，展示她每次复诊的记录。她是在2017年10月8日戴上牙套的，那是一个星期日，距离当时——2022年4月6日已经有1641天。“我当时钻牛角尖了。”戴牙套前，林燕爱笑，她的两排牙齿排列整齐，但她还是不满意，觉得自己上门牙缝比较宽，下巴宽且突，有轻微反颌，即下颌发育超过上颌，俗称“地包天”。
林燕想变美。她面诊了许多医生，在医生承诺的效果和价格两方面，总难找到令自己都满意的。曾在北大口腔工作过的田岳红建议她放弃正畸。田岳红告诉她，成人的咬合在成长过程中已经趋于稳定，而正畸首先是破坏这种稳定，然后排列重组，如果她的牙齿不乱，咬合没问题，就没必要冒风险，尤其诉求主要还是改变侧脸容貌。
事后想起来，林燕后悔没听田岳红的建议。后来，她在“牙套之家”看到了一家诊所的广告，“免费拍片、免费检查、免费正畸方案”打动了她，抱着不去白不去的心态，她去体验了免费服务。为她检查的是一名中年女医生，在广告页面上，介绍她是“中华口腔医学会正畸专业委员”，林燕信以为真了。记者查询在中华口腔医学会正畸专业委员会的官网，并无此人名字。
女医生为林燕撰写的诊断书上，写着她“有散隙”。若仅从书面材料看，容易得出结论林燕的诉求只是收牙缝，但林燕告诉记者，她之所以选择那位医生，是因为对方向她承诺可以改善侧貌。她展示了一张问诊当天被拍摄的照片，那是她的侧脸，由于嘴巴微张，下巴比闭嘴时后缩几毫米，林燕说，那位医生承诺将她的下巴后收至照片效果，这一下击中了她。“之前没有医生从这个角度告诉我可以调节(下巴)，我当时钻的牛角尖就是愿意付出时间和精力矫正，达到侧貌改善哪怕一点点的效果。”
拍下“效果照片”的当天，林燕交了2.5万元，戴上了陶瓷自锁固定牙套。之后她每个月去找医生复诊，医生给她调试钢丝，增加拉拽的力道。直到两年半后的2020年4月，她发现自己上牙咬到了下牙表面粘着的托槽，医生将她下牙的牙套拆除了，但当时上牙牙缝未闭合，医生剪断了上牙牙套后方的钢丝，只留下收拢前方六颗牙的钢丝，将门牙缝收拢至侧方。2020年8月27日，她摘除了上牙套，佩戴保持器至今。
林燕的下牙根出现了黑三角一样的缝隙，这是牙龈萎缩的表现。CT显示，她下唇侧骨板高度仅为正常的三分之一，这意味着牙槽骨不可挽回地退缩了。徐宝华建议她牙龈移植，保持下牙的稳固，但治标不治本，“差不多能维持七年左右”，而对于她已经消失的牙槽骨，现有临床技术显得无能为力。
在徐宝华的诊室里，类似的患者并不罕见。在医疗纠纷中，认定因果关系需要复杂的举证流程，但他基本判定，这些患者有很多是此前矫正时设计不当，加力错误，导致牙槽骨吸收，牙龈退缩，最后牙根暴露，产生“黑三角”，甚至松动。
与青少年相比，成人正畸过程中，会面临更大的牙槽骨退缩风险。第四军医大学口腔医学博士、北京瑞泰口腔医院正畸科主任杨磊告诉记者，人类的颌骨具有可塑性，这是正畸能够成立的基础。青少年正处于旺盛的生长发育期，牙槽骨的可塑性比较强，颌骨的改建能力最强，相对来说风险较低。随着年龄增长，在施加同样的力的情况下，牙齿的移动会造成更多问题，如牙周炎、牙周退缩、牙龈退缩、以及牙根吸收等。
牙龈退缩与牙槽骨退缩相关联。杨磊介绍，正畸伴随着牙槽骨改建，改建包括吸收和新生，对儿童和青少年来说，新生的能力远远大于吸收的能力，因此几乎没有牙槽骨吸收的可能性；而对于一部分成人，如果在正畸时施加过多的力，牙槽骨吸收的量大于新生的量，就会发生牙槽骨退缩，进而引发附着其上的牙龈的退缩。
数亿人都需整牙？
在正畸医生看来，大部分人都需要整牙，而整牙的结果，应该是保护牙周，让牙齿更牢固，而不该是损害牙槽骨，让牙齿更早松动。“正畸学最初存在的本源目标，应当是建立稳定的咬合功能，其次才是对美的追求。”杨磊说。
但都市人对整齐和洁白的需求的增加，让追求美走在了追求健康的前面。有行业报告显示，当在人群中对“口腔困扰因素”进行调查，有近50%的人选择“牙齿不够整齐，需要矫正”。
林燕是个爱笑的女孩，她一直介意自己的宽下巴。在网红和明星塑造的美丽模板中，漂亮女孩的标配之一是尖翘的小下巴。因为医生一句“收下巴”的承诺，她冲动戴上牙套，她总是关注各类医美资讯，想要垫高鼻基底。宽下巴是心底的痛，矫正脸型，是她戴牙套的主要目的。
但正畸应当是治疗行为，针对的病症叫错颌畸形。从1983年开始，中国每10年左右开展一次全国口腔健康流行病学调查。2015年，在原国家卫计委的支持下，第四次全国口腔流行病学调查开启。项目组对全国31个省市区17.2万人，选取有代表性的5个年龄组进行了调查。2018年出版的调查报告显示，中国错颌发病率高达72%。
在徐宝华看来，中国内地错颌畸形的发病率与国际基本持平。他回忆，自己在香港大学读研究生的时候，当时有一项对香港人的口腔状况调查，结果发现，香港人错颌畸形发病率在70%左右。被调查者中有50%的人具有病理性颌，需要矫正，而有20%的人虽然不是病理性，但影响美观。
“从纯健康的角度出发，人群中至少有50%需要矫正，但是现在随着生活水平提高，人们对气质和形象的追求提高了，所以认为另外20%非病理性颌的人，出于美观原因也有正畸需求。”徐宝华说，2013年，他去美国宾夕法尼亚大学访学，获知在美国宾州有70%的儿童做牙齿矫正，在美国加州和纽约州，做矫正的儿童是80%，还有30%的美国成人进行牙齿矫正。
人的牙齿根植于牙周之上，牙周组织包括牙龈、牙周膜和牙槽骨，牙槽骨紧紧包裹着牙根。保护牙周，就能维持牙齿的稳固，预防“老掉牙”的现象。在正畸医生看来，对于病理性颌，不矫正会导致创伤，危害牙周组织健康。
徐宝华介绍，如果牙齿很乱，平时刷牙刷不干净，就容易导致牙龈炎和牙周炎，进而破坏牙槽骨，令牙齿过早松动，而对于畸形严重者，咬合出了问题，在日常生活中就会对牙龈和牙周造成慢性创伤，久之也会动摇牙齿的根基。他接诊过一个22岁的男孩，因为牙齿拥挤和虎牙的问题，刷牙不干净和常年的咬合创伤，导致了牙周问题。
刘伟涛是赛德阳光口腔首席医疗官，中华口腔医学会正畸专委会常务委员，在北大口腔医院获得正畸学博士，并曾担任副主任医师。他告诉《中国新闻周刊》，有调查数据显示，中国青少年和成人错颌畸形的发病率在71%~73%之间，在国外，这一比例也为60%~70%。有人以70%乘以中国总人口，轻易得出10亿人口的正畸市场需求，但这是不科学的。
首先应当考虑到正畸的适龄人口。刘伟涛解释说，尽管业界认为“正畸什么时候都不晚”，但最合适的年龄仍在12岁到45岁之间，这部分人口大约在7亿人，如果其中有70%需要矫正，粗略估算就是有5亿人。
“这是中国需要矫正的人口的规模。但需要矫正不代表它就一定要矫正，美国有3亿多人，也有2亿多人需要矫正，但他也不是说都会去做矫正。”于是，考虑到5亿人中的矫正意愿，参照城市调查的50%的整牙意愿比例，那么在中国需要矫正，又有矫正意愿的人群，应该在2亿人左右。刘伟涛说。
不过，考虑到正畸的花费高昂，最低也需要2万元左右，能负担得起正畸消费的人的数量只会更少，但随着经济的发展和民众生活水平的提升，正畸需求的增加也是大势所趋。
一小群真正的正畸医生
徐宝华将二次矫正案例的原因分为三类。第一类是复发，一般是儿童时期矫正之后，在成人阶段复发。第二类是正畸医生经验不足导致的失误，有些失误“医生自己都不知道为什么。”例如，治疗前医患双方对“美”的标准沟通不清晰，到治疗结束时就可能造成纠纷，且很难解决。“比如，患者觉得收得过了，医生说‘我觉得挺好看’，纠纷就出现了。”
而第三类，也是他认为最常出现的正畸失误或失败原因，是“不具备正畸临床专业技能的全科医生在开展正畸”，这种情况不仅存在于私营连锁诊所，还存在于公立综合医院，比如一名山西患者，是在当地三甲医院矫正后失败的。“用了隐形牙套，做了四五年都不行。”
对数以亿计的中国正畸需求者来说，真正受过正畸专业训练的医生数量并没那么多。当你走进口腔诊所说出整牙愿望的时候，指导你的很可能是一位全科医生。比如林燕，承诺为她改善脸型的那位女医生，后来经她查询在从事正畸之前很可能只是一名普通的牙医，从事“拔补镶”，即拔牙、补牙、镶牙。
“现在牙颌畸形病人的正畸意识觉醒了，令很多全科医生也‘觉醒’了，都想做矫正。”徐宝华认为，大量的全科医生在仅有厂家认证的情况下就开始从事正畸，与大量想要正畸的人迎面对上，这个问题已经不容忽视。
在中国，从学科分类上讲，口腔医学与临床医学是并列的，口腔医学下面的二级学科有口腔全科、口腔内科、口腔外科和口腔正畸等。徐宝华指出，口腔全科医生如果不经过系统的正畸专业培训，是不能够胜任口腔正畸治疗工作的。
在许多发达国家，口腔正畸由于专业性强，通常被定为毕业后的继续教育。徐宝华以英美体系举例，口腔科医生分为全科医生与专科医生，正畸医生属于专科医生，需要专门的培训和认证。当口腔学专业的本科生毕业后，需要花费两至三年时间就读正畸学研究生，研究生阶段以临床训练为主，毕业后获得口腔正畸专科医师证书。
目前中国没有施行专科医生制度，因此尚未有国家认证的专科医生执照。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会的认证目前较为权威，徐宝华称，截至去年11月，专委会认证的正畸医生数量为6041人，其中获得正畸研究生及以上学位者占一半。
对于获得口腔正畸专业硕士学位者，专委会规定，其只需从事一年口腔正畸工作，并公开发表本专业论文或科研成果即可入选。“其实一年还不够看完一个病例。”徐宝华说，每个正畸病例就医时间平均达两至三年左右，一年临床经验不足以造就合格的正畸专科医生，之所以如此规定，或许是考虑到目前市场的迫切需求。
不过，这并不意味着其他全科医生失去了成为正规军的机会。中华正畸专委会会员认证标准中，对于非正畸专业研究生的医生，如果他们具备一定职称和工作经验，也可通过认证。这些标准包括获得高级或主任技术职称，从事正畸临床5年或者8年以上，以及参加过至少1年口腔正畸专科培训， 并发表了一些研究成果。
“正规军”只有几千人，口腔医院却有近十万家。互联网医疗平台动脉网旗下蛋壳研究院发布的《2020年口腔医疗白皮书》显示，据不完全统计，全国口腔医疗机构数量总计接近10万家，其中民营口腔医疗机构占主导地位，占比约80%。《艾媒咨询|2021年中国口腔医院产业细分领域及总趋势分析报告》统计，中国口腔医疗机构中，有88%都是口腔诊所，11%是综合性医院口腔科，仅1%是口腔专科医院。但从就诊人数上看，有一半的人会选择综合医院口腔科。
满足一定条件后，拥有执业医师资格的医生便可开一家诊所。对齿科诊所能否开展正畸并没有明文规定，这意味着，在中国，口腔全科医生可以在诊所中开展正畸。徐宝华透露，目前中国有近20万名口腔医生，分布在公立医院和近十万口腔诊所中。“走进一家诊所，给你做正畸的很可能是个全科医生，他们可能只在医院短暂进修过正畸，有的人甚至没有正规学过。”
甚至有的正畸医生不具备医生资格。2021年8月，中华口腔医学会发布“关于坚决抵制口腔医疗美容乱象的声明”其矛头直指“中国美发美容协会”成立的美牙专门委员会。这则声明针对的是当时市场出现的“美牙师”概念。一些正畸设备经销机构正在试图“去医生化”，其宣传只要支付代理费，就可免费技术培训，报名人员经过3天技术培训，再反复练习15天以上，就具备真人操作的水平，“可成为签约美牙师”，“只要做4口牙就可回本，之后再做的就是净利润”。低成本批量生产的“美牙师”，也会降低正畸疗程的成本，吸引追求“性价比”的患者，但背后蕴藏着巨大的风险。“就像消费者买皮衣，不知道真假一样。”对于市场乱象，一名行业人士如此形容。
如何辨别正畸医生？徐宝华指出，拥有执业医师资格证和执业医师证的医生，只能证明是口腔科医生，而要进一步辨认是否是专业的正畸医生，需要综合考虑以下三点：是否是正畸学研究生学历、是否在某知名大学或医院进修超过一年并获得证书、是否是中华口腔医学会正畸专委会会员。“这三点如果不能满足其一，那就不是正畸医生。”
牙套之争背后
周彦恒是北大教授，在2010~2015年担任北大口腔正畸科主任，2007年创办了赛德阳光诊所。中国的正畸学科发端于民国时期，“文革”期间一度停办。改革开放后的1981年，周彦恒的导师、北大口腔医学院教授傅民魁成为中国第一批去美国接受正畸学科培训的人。傅民魁在1981年去往美国芝加哥的西北大学，接受了两年的正畸学训练，并获得了正畸医生证书。傅民魁回国后，引进了当时最新的固定矫正技术“标准方丝弓”。
与活动矫正器相比，固定矫正器的控制更为精准，“固定矫正器就像火车轨道一样，牙齿就像火车，必须在轨道上走，只要设计好轨道，就能有更高的效率和更好的结果。”周彦恒说。
作为新一代正畸专家，周彦恒则将目光投向隐形牙套。不同于粘托槽和钢丝的传统牙套，隐形牙套由一个个透明牙膜组成，其设计理念是，由患者定期更换牙套，就能逐渐将不整齐的牙齿引导至整齐。隐形牙套的发明者是北美公司爱齐科技，其产品隐适美于1997年推出后，就成为正畸学界的话题中心。
周彦恒多年来致力于研究隐适美，在他看来，他的团队可用隐适美矫正几乎100%的错颌畸形患者。作为正畸专家北大林久祥教授的弟子，徐宝华却有不同的观点。他认为隐形牙套确实具有患者体验好、复诊间隔长等优点，但也存在明显缺陷。
“目前尚没有研究，能完全清晰阐明隐形牙套对牙齿施加的正畸力的力点和大小。”徐宝华说，与传统钢丝牙套相比，隐形牙套依靠包裹住牙齿表面，“模糊施力，力的大小不够精准，着力点也往往不确定。”这令正畸的效率下降，拔牙病例常常需要重启治疗，正畸疗程也会延长。
“而固定矫正一个托槽、一个弓丝，受力点就在那里，我要对这个受力点加力，加起力来都非常精准。”徐宝华说，他并不排斥隐形牙套，但会强调要根据患者需要和牙颌畸形情况认真选择适应症。他认为适合隐形牙套正畸的患者约占70%，另外有30%的正畸患者，如典型的骨性牙颌畸形患者以及牙周病患者，更适合唇侧固定矫治器或舌侧隐形矫正器。
二次矫正门诊的失败病例中，不乏隐形牙套用户。在徐宝华看来，造成隐形矫正失败的主要原因，大多数与医生的技术有很大关系，而少数隐形矫正失败案例是适应症不符，需要改做固定矫正器。
关心在北大获得了正畸双博士学位，博士期间就曾研究尚未在中国上市的隐适美，如今供职于赛德阳光口腔诊所。作为国内资深隐形牙套的医生之一，关心认为，隐形牙套是更美观的正畸工具，但相比于固定牙套，其对医生和患者都提出了更高的要求。
关心也接诊过大量有二次矫正需求的隐形牙套病人，“都是在其他机构做瞎的。”她说，由于正畸周期很长，这些病人刚戴上牙套时并不觉得有问题，等到察觉出问题之后，往往是一年两年之后的事。而最初全科医生进行正畸时，往往用话术弱化正畸专科医生在其中的重要性，“他们会故意夸大牙套的作用，而削弱医生的作用，说隐适美是美国技术，有专门的技师进行设计。”
面对这些对隐形正畸“去医生化”的质疑之声，爱齐科技中国区副总裁兼董事总经理许立说，“隐形正畸是一种严肃的医疗行为，患者需要在专业医生的指导下进行安全有效的隐形正畸治疗。”他强调，爱齐深知医生参与隐适美治疗每个阶段的重要性。医生的参与对于评估患者的口腔健康和正畸治疗的适应性、指导患者进行治疗选择和达到最佳效果至关重要。
实际上，隐形牙套更依赖正畸方案设计者的能力。很多隐形牙套的矫正失败，是从最初的设计环节就开始的。“设计方案的这个人得对牛顿特熟。”关心说，由于推动牙齿移动的力和钢丝牙套完全不同，要想让牙齿按照既定方案乖乖移动，达到最终的效果，需要医生更多的经验。她提起，经常听到患者隐形牙套疗程进行了三分之一或一半的时候，牙齿不按照设计路线移动的例子。
隐形牙套对患者的自律精神也提出了更高要求。每次为病人设计好牙套方案，关心都要亲自对病人强调佩戴的注意事项。她解释说，隐形牙套有美观和便于清洁的优点，但因为进食时要取下来，且要定时清洁，患者要进行更加严格的自我管理。
“对于青少年，我们要求每天佩戴20个小时以上，对于成人，我们要求每天佩戴22个小时，这件事情说起来简单，实施起来是不容易的。”关心说，甚至对正畸医生本人来说，做到这点都略显痛苦。
2020年春天，关心给自己设计了一套隐形牙套矫正方案。当真正戴上牙套后，她才发现坚持22个小时多么艰难。“吃饭的时候摘牙套，吃完饭之后要刷牙然后戴牙套，每日三餐这样重复，而且总共控制在两小时之内。”有时候，她吃完饭发会呆，发现一个半小时过去了。
关心认为，合格的正畸医生一定要把病人的行为管理放在心上。她将找复诊的病人称为“战友”，在她的诊室里，时常与病人一起商讨如何保证佩戴牙套的时间，比如戴着牙套吃饭。“戴牙套咬不动东西，一顿饭吃40分钟，感觉自己跟个驴子似的，磨啊磨，嚼不烂。”但这都是为了矫正付出的代价，而且戴着牙套，就不能吃太硬的东西，比如榛子、椒盐皮皮虾和螃蟹，也不能吃咖喱喝红酒，那样会染色。
不同于业内认为“隐形牙套只能解决简单案例”的观点，关心曾用隐形牙套解决过许多复杂案例。但不管是隐形牙套还是传统的固定牙套，她强调说，医生丰富的经验和对病人严格的管理，是正畸取得成功的关键。
林燕本盘算着用两三年的时间整牙，但如今已经是她整牙的第五个年头，保持器却还不敢摘。戴上牙套后迟迟无法摘下的患者并不少见，因此市场上出现了“整牙是终身的事业”等概念，但在现实中，由于每次不恰当正畸都会损耗牙槽骨，贸然移动和修补牙齿的位置，后果可能无法挽回。
“我一直呼吁，首次矫正牙齿就要把牙看好。”徐宝华的二次矫正门诊里，也有他无法挽回的病人。比如林燕，由于不恰当的矫正力牵拉和咬合创伤，她的下切牙牙槽骨高度如今只剩三分之一，已经不具备二次矫正的条件。如果正畸不当造成长期咬合创伤，成人更容易引起牙槽骨吸收，而徐宝华建议的二次矫正的标准，是牙槽骨高度要有二分之一或以上。
问诊结束后，林燕坐在诊室外的等待椅上，久久不愿离开。她感到迷茫，不知道前路在何方。她的手指不断滑动手机屏幕，试图刷出一位专家的号源。那位专家在网上声称，可利用干细胞移植技术修复牙槽骨，这是她目前唯一的指望。但实际上，该治疗目前尚处于临床试验阶段，尚未被国家正式批准。
《中国新闻周刊》2022年第16期
声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权
