2022年1月7日成都市应急管理局发布大邑县四川邑丰食品有限公司“2021·6·13”较大中毒和窒息事故调查报告 ：2021年6月13日10时30分许，位于大邑县青霞街道的四川邑丰食品有限公司(以下简称邑丰公司)污水处理站生物接触氧化工序间(以下简称接触氧化间)，在准备抽排污水作业时，发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542余万元。
事故调查组通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了属地党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了防范整改的措施建议。
事故性质及原因认定
(一)事故性质。事故调查组认定，邑丰公司“6·13”事故是一起生产安全责任事故，事故类型为中毒和窒息事故，事故等级为较大事故。
(二)直接原因。邑丰公司在接触氧化间准备抽排污水作业时，作业人员在未开启抽风机进行通风、未采取个体防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体逸出积聚的相对密闭空间，吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。
(三)事故间接原因。
1.邑丰公司。安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当。
2.属地安全监管不到位。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。
调查发现的主要问题
(一)事故单位及相关单位情况。
1.邑丰公司。
(1)对安全生产工作不重视。
(2)技改项目未批先建。
(3)未建立健全和落实有限空间作业安全管理制度。
(4)企业管理人员安全风险意识差。
2.九合公司。出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告(正式稿)》落款时间与实际开展综合评价工作的时间不符。
(二)有关部门。
1.大邑县经科信局。对园区外工业企业安全生产工作重视不够，落实安全生产管理职责不到位。对邑丰公司技改项目失管失察，未督促属地镇政府按程序报工业强县领导小组审查。行业领域安全生产指导、督促不力，组织开展有限空间作业摸排走过场。
2.大邑县应急局。安全生产监督管理不到位，组织督促工贸企业开展有限空间作业安全风险辨识评估工作不全面、不深入、不扎实；安全生产执法检查工作不严格、不认真、不规范，对检查发现邑丰公司受限空间无警示标志的重大安全隐患没有依法采取暂停作业的行政处罚措施；有限空间警示标志尚未设立、凭企业提供的与第三方技术服务机构签订的服务协议就通过隐患整改复查验收。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，安全生产综合监督管理不到位。
(三)属地党委政府。
1.青霞街道办事处。履行属地安全监管责任不到位，安全检查流于形式，未发现企业存在的违法建设问题和安全生产违法违规问题。应急管理办公室职能弱化，明确该办主要负责人不负责安全生产工作，抽调街道现代农业综合服务中心副主任万某龙到应急办负责安全生产工作，具体工作由1名快到退休年龄的女同志和1名2020年刚入职人员负责。事故调查期间，提供调整后的简报材料，没有客观反映有关会议情况。
2.大邑县委县政府。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、街道属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。
对事故有关单位及责任人的处理建议
(一)有关企业人员。
1.吴建秋，邑丰公司法定代表人，安全生产第一责任人。
2.李雪峰，邑丰公司副总经理，分管生产、环境保护工作。
3.杨伟，邑丰公司行政人事部经理，兼任企业安全管理员。
(二)相关责任单位。
1.邑丰公司安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第二款、第三十二条、第四十一条、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条、第十八条、第二十三条之规定，对事故的发生负有责任，由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处理。
2.九合公司出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告(正式稿)》落款时间与实际开展综合评价工作的时间不符，由市应急局按有关规定作出相应处理。
3.艾希电力工程设计公司、中科绿盾公司在事故中无明显责任过错，不作责任追究。
(三)有关公职人员、当地政府及部门。
市纪委监委追责问责审查调查组在事故调查组认定责任单位、责任人和责任事实的基础上，对相关单位和人员分别认定责任并按照干部管理权限，依规依纪依法分别给予15名责任人员党纪政务处分或组织处理；责令大邑县应急局、大邑县经科信局、大邑县青霞街道党工委办事处等3个责任单位作出深刻检查。党纪政务处分和组织处理按照管理权限由有关机关依程序办理。
(总台记者 黄鹂)
