如何让飞行更安全？
中国新闻周刊记者/霍思伊 曹然
发于2022.4.4总第1038期《中国新闻周刊》
年过七旬的英国航空退休机长盖伊·赫斯特，经历过全球民航业最野蛮生长的时期。那是上世纪六七十年代，喷气式客机的技术还在逐步成熟，从彗星到DC-10等大型客机的设计缺陷不断触发空难，而且保障条件落后。他曾开着一架一个引擎坏掉的老飞机，从香港一路经停回到伦敦维修。
半个世纪过去了，飞行安全基金会记录的全球民航业“每百万航班致命事故数”已经下降到0.51次，比1970年代减少了12倍。然而，人们对0.51次仍然不满意，在对安全事故数“无限接近于0”的追求中，以飞行员为中心，航空公司、制造商、监管机构等正尝试构建起一个全流程的安全网，他们希望，从起飞前到降落后，没有人受伤、死亡，人们都能顺利见到在机场等候的家人和朋友。
根据国际民航组织的2021年安全报告，近年主要的五大严重航空安全事故类型，分别是可控飞行撞地、飞机失控、空中相撞、跑道偏离和跑道入侵。2020年，它们占据了全球致命航空事故的50%以上。
模拟机训练：“本手册不包罗万象”
驾驶舱前的玻璃上，映着窗外的蓝天和跑道，天空的蓝没有一丝杂质，显得有些失真。舱内，顶板和仪表盘上的各项数据在微暗的环境下闪烁、跳动。完成所有飞行前设置后，飞行员的一只手放在推力手柄上，以缓慢柔和的速度向一边压坡度。坡度在按计划爬升。握住手柄的那只手开始微微出汗。通过对一些微小的机械振动的感知，他在一点点确认飞机状态的变化，这是波音系列飞机与空客的主要差别：以机械而非电传的方式操控这个庞然大物，飞行员的操纵技术处于一系列制动中最核心的位置。
指针指向10000英尺高度时，飞机正进入波澜不惊的巡航状态。突然间，警示灯闪烁，蜂鸣响起，飞机开始剧烈颠簸：有紧急状况！此刻，有经验的飞行员会迅速冷静下来，先控制住飞机的姿态，同时判断故障原因，按照程序进行检查。一些新手则可能慌不择路，大脑空白，看着飞机旋转着坠向地面。不过，他没有死亡。
这一切都不是真实发生的，而是全动飞行模拟机中的虚拟训练场景。中国民航局规定，每隔半年，飞行员就要在模拟机上进行一次复训，每次训练至少达到12个小时，分3场完成。在这个重约13吨、可以朝着6个方向摇动的白色舱体中，飞行员将经历雨雷电、雾雪冰霜等各种极端恶劣天气，也将遭遇发动机失效、鸟撞、货舱起火和空中碰撞等在飞行中可能面临的各种紧急状况。
但真实飞行中的极端情形可能比模拟机中更棘手。对于在3月21日发生事故的MU5735，根据北辰矿业公司视频中飞机坠落的最后姿态和核心坠机现场10公里外发现的机翼小翼碎片，曾在东航云南公司工作过的资深机长常平对《中国新闻周刊》推测，“飞行员对此情况可能不知道应该要采取哪些程序。”
从航校毕业的飞行员进入航空公司后，从副驾驶做起，通过飞行时长的累积来提升技术，至少累计飞行2700小时以上才具有晋升机长的资格。但在多家航司担任过高管的资深机长张珂对《中国新闻周刊》指出，飞行员应对特殊情况的能力和飞行时长没有直接关系，因为对大多数飞行员而言，一辈子都没有面对过突发状况，“飞了2万小时和3万小时并没有太大差别。”
如何让真实的飞行变得更安全？答案并不在每一次飞机起落中，而是在日常的训练中，飞行训练是确保飞机运行安全的基础。
张珂对国内的飞行培训现状很熟悉，他指出，针对同一机型，中国各航司的模拟机训练内容大同小异，都围绕着“手册”展开，也就是一整套程序操作指南，这些程序以飞机厂家的飞行手册为蓝本，结合了各航司多年来处理故障的操作经验。但手册里没有的程序，并不意味着飞行员就不能去做，也不需要去学，因为现实中可能发生的各种特殊情况，要远比手册中能囊括的多得多，原因经常也更复杂。
比如，在一种极端的情况下，飞机突然双发失效，也就是两个发动机都失去动力，骤降至距离地面200米的高度，在这种近地的紧急情况下，如何重新启动发动机，让飞机不会撞地？“我有一次给某机组做培训，没有一个人能回答我要怎么做，这个程序是什么。虽然现实中双发失效的确极其罕见，但这是可以挽救生命的紧急程序，因为手册里没有，就无法在模拟机上给飞行员演示。”张珂说。
空难史常常显示出，超出手册的训练是必须的。2018年到2019年，波音737 MAX客机连续两次发生空难，造成346人遇难，调查显示，波音公司为了增加对客户的吸引力，降低航司的培训成本，对飞行手册进行了修改，新版手册中没有提及该型客机新增了机动特性增强系统 (MCAS)。而这两次空难的发生，正是因为客机突然触发MCAS系统后，机组无法从手册中获得正确指引。
2019年9月，美国国家运输安全委员会(NTSB)在对该系统的审查报告中指出，长期以来，航空制造业和美国联邦航空局在制作手册时，都是假设“训练有素的试飞员几乎可以立即做出反应”，也就是说，默认驾驶员为一名有经验的资深机长，可以充分应对各种紧急极端情况。张珂分析，这个标准是过高的，没有考虑到不同飞行员应对特殊情况的能力不一。这也说明，手册不是万能的。实际上，在波音面向中国的飞行手册中，甚至增加了一句话：“本手册不包罗万象。”
在被NTSB点名批评后，波音在修订的手册中更新了MCAS的内容，但“降低培训成本，吸引航司用户”这种经济因素的考量使得“先出空难、后入手册”成为长期顽疾，MCAS只是暴露出的一个最新案例。
张珂指出，航司的训练计划要在民航局的统一监管下进行，只能在模拟机上训练“手册”内规定的科目；另一方面，其中一些科目在内容上虽然也有更新，但实际上换汤不换药。总体而言，航司在训练上的独立性和自主性很低，比如一个飞行员如果在规定的一场复训时间内，提前完成了所有的计划科目，教员也不能在剩余时间内对他进行额外加训，做一些手册外的科目。“这些都不利于提高飞行员对特殊情况的应急处置能力，因为他们的训练缺乏针对性。” 在张珂看来，机长之间的技术水平差异相当大。
2019年6月21日，中国民航局出台了《关于全面深化运输航空公司飞行训练改革的指导意见》，其中明确提出，飞行训练中的各项要求应与实际运行要求相一致，飞行模拟训练的环境和情景设置要更加贴近真实运行。
民航局飞标司相关负责人曾公开指出，我们发现，近年来极小概率的“黑天鹅”事件发生频率有变高的趋势，机组面临手册上没有写、训练里没有经历过的故障或者特情时有发生。
以“川航3U8633事件”为例，2018年5月14日，四川航空3U8633航班在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃突然爆裂脱落，这是机组在此前训练中未遇到过的飞机故障。对此，张珂建议，可以考虑在每次的模拟机复训中增加15分钟的教员自选科目，提高航司培训飞行员的灵活度和自由度，增加一些手册之外的紧急情况处置程序训练。
英国航空公司资深机长盖伊·赫斯特还关注到一个现象。他对《中国新闻周刊》指出，新冠疫情导致各国飞行员们缺乏实际飞行的机会，“模拟机是很贵的，我们没有足够的模拟机供每个飞行员使用”，一些飞行员好几个月都没有飞行，“作为飞行员，你必须在此期间思考、复习飞行知识，但这不那么直观，而且在疫情的背景下，人们很难关注于这些问题上，这会导致一些小的安全事件增多，最后可能酿成重大事故。”
人的因素
“是什么让技术已经非常熟练的人在飞行中犯下严重错误，或者无法挽回技术上可以挽回的极端情况？”
1980年代，赫斯特开始思考这个问题。他原本以为，模拟机训练就是保障安全的最主要手段。当时的民航业相信，如果人们在技术上非常擅长飞行，他们就会有效处理各种紧急发生的特殊情况，飞行就会变得更安全。
但在1977年，发生了人类历史上伤亡最严重的空难事件——特内里费空难。调查员发现，当荷兰皇家航空4805航班的机长在没有听清塔台指令就急于起飞时，机组其他成员没有敢于提醒机长跑道上还有另一架飞机。调查报告指出，其原因可能是机长在起飞前已经表露出焦躁的状态，而他本人是荷航的首席飞行教官，令其他机组成员畏惧。这种沟通不畅，叠加其他因素，最终导致了583人遇难。
赫斯特退休前是英航波音747等宽体机的培训机长，并曾担任英国民航局CAA和英航的飞行安全训练标准制定人。他对《中国新闻周刊》指出，在技术之外，另一个关键问题是机组的团队力量，“团队的状态就和飞机状况、天气状态一样重要”。1970年代的一系列空难让民航业意识到，每个飞行员都有不同的技能、不同的偏好，当他们结合在一个机组时，如何能迅速、有效地建立一个能应对所有事态的团队，是获得飞行安全保障的关键。
最初，赫斯特想在旧有的培训体系内劝导机长们改变行为，增进机组沟通，但没有成功。于是，他和一批民航业资深人士在上个世纪八九十年代首次将人为因素和机组资源管理(CRM)的概念引入欧洲各主要航司的培训体系。之后的二十年间，包括中国在内的各国都改变了对飞行安全管理的传统观念，开始更多考虑“人的因素”。
与机组资源管理相关的空难主要表现为两种类型，一种是副驾驶没有及时向机长表达意见，导致机长未能注意到自己的错误；一种是机组成员们充分表达了自己的意见，但机长没有及时听取和判断这些意见。
1980年代至今，超过20起严重空难被认定存在CRM培训不足的人为因素。一些顶级航司在近年发生的事故，让调查员们警告CRM及人为因素问题在全球范围内还没有得到足够重视。2009年法航447空难发生后，调查员发现还存在这样的问题，“机组中的任何一个人都不清楚(紧急情况下)谁负责什么、其他人在做什么”。“至少在我培训过的航司，CRM已经是副驾驶资格考核的一部分，甚至可以说，在一个飞机驾驶越来越自动化的未来，优秀的团队能力比知道如何熟练地驾驶飞机更重要。” 赫斯特说。
在中国的民航安全管理中，也越来越意识到“人的因素”的重要性，在民航局近年发布的法规文件中，不再像以前一样只强调飞行员的技术操控能力，而是强调要建立飞行员的“核心胜任力”“心理胜任力”和“作风胜任力”。其中，最重要的是“核心胜任力”这个概念，包括技术和非技术两个层面，技术能力有四个指标，而非技术能力有五个指标，包括沟通、领导和团队协作、制定决策、情景意识和工作负荷管理。
能力的指标可以细化，但在实际管理中，对人的管理要远远比这更复杂。比如，对飞行员心理健康的监测是一个全球性的难题。在副驾驶自杀导致的德国之翼航空4U9525航班空难后，国际通行的解决方案是强制要求驾驶舱内必须有两名机组成员在场，以避免单人操纵自杀的情况出现。但对于因心理健康问题诱发的反应能力减慢等其他问题，没有明确的解决方案。
欧洲心理学家联合会在前述空难后发表声明，呼吁各航司在选择飞行员时进行心理测试，这已经成为国际惯例，但该学会也表示每个飞行员的生活事件和心理健康问题是无法预测的。目前国际通行做法有两种，英国航空在每半年的健康检查时会有专业医生对飞行员进行心理健康评估，而汉莎等航司采取专业医生随机心理检查的方式。但赫斯特指出，总有人想隐瞒自己的心理问题。
在英航，每半年进行健康监测或者体检时，医生都会对飞行员进行精神健康方面的评估。在中国，航司也会对飞行员进行定期体检，一般为一年一次，40岁以上是半年一年，年龄越大，会新增一些额外项目，但这些检测并不包含专业的心理健康测验。多位机长对《中国新闻周刊》指出，飞行员心理疏导机制在中国仍有待加强。国内一些航司有定期的一对一心理谈话，但并非专业的心理健康评估，主要是与飞行员聊聊家庭状况、飞行中遇到的困难、最近的思想动态等。
疫情后，航班受限。中国民航局2021年6月发布的《2020年民航行业发展统计公报》显示，2020年，全行业运输航空公司完成运输飞行小时876.22万小时，比上年下降28.8%。其中，国际航线完成运输飞行小时87.99万小时，比上年下降63.3%。“三大航”中，国航、东航和南航的旅客运输量分别比去年同比下降了36.7%、42.7%和36.1%。
有业界人士表示，疫情后一线飞行员的飞行小时数骤降，从以前的月均80~90小时，到现在的30~40小时，而当下对安全严格监管的工作环境也让他们的心理包袱变得更重。
以“QAR监控项目”为例，QAR的全称是快速记录器，可连续记录长达数百小时的原始飞行数据，包括高度、速度、姿态、加速度等上千个参数，涵盖了飞机运行的各个方面，因此，不仅可以作为事故调查的依据，也用来对飞行员的飞行品质进行实时监控。基于这些数据，航司可以监测一个时期内机队起飞离地角度、起飞时机尾离地距离、降落时建立着陆形态的高度、落地过载等信息，以检查机队在整体上是否存在不良的操作习惯。
1990年代后期，中国民航业开始推行QAR记录。民航局在2012年颁布《飞行品质监控(FOQA)实施与管理》，正式对航司和飞行品质监控项目提出了要求，并于2013年率先在世界范围内首次实施国家FOQA项目“中国民航飞行品质监控基站”，每日统一接收民航客机QAR数据。
前述飞行员指出，民航局会对这些监控指标做出一个“下限”的规定，但在实践中，各航司，甚至各分公司、飞行大队，都会对这个标准进行“层层加码”。“比如飞机落地时不能过‘重’，否则会影响机体整体结构的稳定，因此QAR监控项目中的一个重要指标就是飞机的着陆载荷，标准参数是1.6G，在这之下，都不影响安全。但一些航司会加码到1.4G，甚至是1.3G，这是一个对飞行员过于严苛的标准。一旦飞行员没有达到这个标准，就会受到警告或处罚，严重时可能被禁飞。”
事实上，民航局在2012年发布的文件中已经明确规定，各航空公司监测QAR数据是为了识别一个时期的潜在危险源并加以改进，不得以QAR数据作为处罚某个具体飞行员的信息来源。
安全是持续的危险识别
与风险管理过程
张珂记得，上世纪80年代时，中国民航的安全状况远不如今天，当时的主要问题是硬件条件落后，许多机场没有装备“仪表着陆系统”(俗称“盲降”)，出事的民航客机也多是设计时间久远、服役时间较长的苏制客机和三叉戟客机。
国家劳动部1995年编写的《国内外劳动安全卫生典型重大伤亡事故案例》在总结1988年造成108人遇难的西南航空4146航班飞行事故时就指出，机型多，发展快，造成航材缺乏，人员培训，地面配套设施，通讯导航设备等方面不能适应要求，给技术管理、质量控制带来很多困难，产生很多不安全因素。但更重要的问题还是规则不完善。
“应该说转折发生在上世纪90年代初，中国民航业通过引进波音、空客飞机逐步淘汰了老旧机型，并进行了法规化建设。”张珂指出。1992年9月，民航局发布《关于确保飞行安全的命令》，首次明确、完整提出了业界遵守至今的“八该一反对”基本原则，即该复飞的复飞、该穿云的穿云、该返航的返航、该备降的备降、该绕飞的绕飞、该等待的等待、该提醒的提醒、该动手的动手，反对盲目蛮干。
此后，中国民航的安全管理逐渐规范化，但在2000年前后，各地在执行中仍存在很多问题。一位曾在西南地区某航司工作过的老机长对《中国新闻周刊》回忆，模拟机训练时间被占用、每月超限驾驶、机长怕错过时刻表而不认真核验检查单等现象在当年较为普遍，“这些年，这类现象已经减少了很多，但那时，正是第二轮民航体制改革之前，由于历史原因，航司的官僚气还很重。”
改革开放以来，中国民航业经历过三次重大改革，民航局原副局长、中国航空运输协会理事长李军曾撰文介绍，第一轮改革发生在1980年，实现了军民分离，改革了民航体系原来参照军队设置的组织架构；紧随其后的第二轮改革到1992年基本完成，实现政企分开，航空公司独立运作，改变了经营、监管不分家的状况；本世纪初的第三轮改革则聚焦企业重组，与民航行业管理部门脱钩，实现集团化运营。原云南航空被归入东航旗下，即是本次改革的一部分。
三轮改革结束后，当前全国民航安全实行三级管理体系，即中国民航局负责指导和监督全国的民航安全工作，下设华北、东北、华东、中南、西南、西北和新疆七个民航地区管理局，再往下，由各省、自治区、直辖市民航监管局监督本地民航安全工作。但张珂指出，在这样的三级管理体制下，在部分地区，存在管理重叠的问题，“这也是一些地方航司安全管理压力较大的原因之一。”
截至2022年2月19日的数据显示，中国民航运输航空持续安全飞行时间突破1亿小时，创造了中国民航历史上最好的安全发展新业绩，也创造了世界民航历史上最好的持续安全飞行纪录。近5年，中国民航责任征候和严重责任征候万时率均为历史最低，安全运行质量持续提升。
赫斯特指出，要想实现整个过程的飞行安全，需要注意以下几点：首先，我们努力避免犯错误，通过良好的简报获取准确的配平、天气等信息，通过良好的训练获得技能，健康的身体。下一个阶段，我们作为一个团队能互相指出、改正错误。最后，如果发生了问题，要尽可能减轻后果。如果你在进近降落时没有对准跑道，就复飞再来一次。
而站在航司角度，在赫斯特看来，一个安全的航空公司，不是去打造那种带着乘客在最后一分钟逃出生天的英雄，而是要保证全流程、全时刻的安全。这意味着很多时候你要放弃企业所追求的东西，比如当需要复飞的时候，你的飞行员要能果断地复飞，虽然这可能会造成旅客延误，但这时你要放弃效率的考虑。影响安全的效益、经济考量都是陷阱，是我们要避免的东西，这就是航空公司的管理战略。
安全界有一个“事故金字塔模型”，它排列了一组数据：600起“无伤害或损害事件”→30起“财产损失的事故征候”→10起“严重伤害的事故”→1起“重大或致命伤害”。这里有一个重要的航空安全概念，即任何重大的航空事故都是由一连串细小的事故链构成的，不存在单一因果，而事故征候则是监测重大安全事件发生的“眼睛”。
中国的“眼睛”，是民航局颁布的《民用航空器事故征候》行业标准，一共列举了六大类、100多项具体类型，是民航局及各航空公司评估、认定和处理安全事件的主要标准。张珂指出，该标准基于国际通行的标准制定，本身是科学且合理的，但在具体执行时仍有进一步细化的空间。“比如，标准中提到在起降过程中剐碰了障碍物就是事故征候，但这里的障碍物具体如何界定？还缺乏统一的定义。”
在对航空企业进行事故征候的统计和安全评估时，过去一直采用“当年征候万时率”指标，即通过一个航司的机队每飞行1万小时出现的事故征候数量来评估航司的安全性。但张珂指出，对于拥有数百上千架飞机的大航司而言，一万小时很容易就能飞到，可是对于那些只有几架客机的小航司来说，万时率指标很难评估。
2022年3月，由民航局综合司等部门成员组成的“深化民航改革评估组”发表了一份《2021年“完善航空安全管理体系”评估报告》，提出建议以企业征候五年(或者三年)滚动值、安全管理体系成熟度、实际监察数据等参数，替代当年的征候万时率指标。在张珂看来，这个新建议比较合理，因为用多元指标代替了单一指标，也意味着民航局对航司的安全监管更加精细化，“不过，可以更加动态一点，比如每1~2年评估一次企业的征候滚动值。”
原民航局局长李家祥在2009年时指出，要对“安全”二字有个科学而准确的认识。国际民航组织将“安全”定义为一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。
中国民航局于3月22日下发通知，要求在前期行业安全督导工作的基础上，立即开展为期2周的行业安全大检查，加强民用航空领域安全隐患排查，确保航空运行绝对安全，确保人民生命绝对安全。此次行业大检查的范围包括各地区空管局、各运输(通用)航空公司、各服务保障公司、各机场公司、各飞行训练机构，检查工作重点将围绕安全思想认识、专业队伍建设、规章标准执行、安全管理链条、安全保障能力、安全责任落实等“六查”开展。
(应受访者要求，文中张珂、常平为化名)
《中国新闻周刊》2022年第12期
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