这两年来，新冠逐渐成为传染病防控工作的主角，但其他传染病也不能因此被忽视。在国内，丙肝近年来保持着年增20万左右病例的速度，不少感染者被推向肝硬化和肝癌的命运之路。为阻断丙肝的传播，一场由九部委联手制定的“消除丙肝”行动正在展开。
9月15日，国家卫健委等9部委联合发布《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021-2030年)》(下称《工作方案》)，要求全面落实国家丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著降低丙肝导致的肝癌和肝硬化死亡，并提出了到2021年、2025年和2030年的具体行动目标。
丙肝之危害
丙肝，即丙型肝炎病毒(HCV)感染导致的慢性疾病，病情持续进展，可发展为肝硬化、肝癌。丙肝属于经血传播的疾病，其传播路径播途径包括经输血和血液制品传播，经破损的皮肤和粘膜传播，经性接触传播以及母婴传播。
根据2018年《全国丙型肝炎感染现状及防治对策研究报告》数据显示，中国一般人群抗丙型肝炎病毒(HCV)流行率为0.6%，全国大约有1000万HCV感染者，但这些感染者被发现的人极少，很多在被发现的时候已经走到了肝硬化和肝癌的阶段。
丙肝一直被称作为沉默的杀手。
中联肝健康促进中心书记沈瀛生对第一财经记者解释称，人在感染了丙型肝炎病毒后，平常没有明显症状体征，早期不会感到有任何不舒服，一旦有症状的时候，疾病就发展到了晚期肝硬化和肝癌阶段。
据2014年的调研数据，有70%的丙肝患者是在出现明显的症状后才就诊，才接受抗-HCV检测。“虽然国家在2014年就发布了HCV感染筛查和管理标准，但中国丙肝的主动筛查和就诊率仍然很低，延误了治疗，很多患者在首次筛查和诊断时已经发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。” 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心主任医师蒋荣猛认为。
丙肝感染者能够得到治疗的更是少数。根据推测，慢性丙肝患者目前接受治疗者在总感染人群中的占比不到1.3%。多数HCV感染者并未意识到自身病情而且没有接受相应的治疗，甚至于有效药物在一些地方还不可及，由此可见，可见HCV防控任务之艰巨。
那些没有被发现和治疗的丙肝患者，体内的感染因素持续存在，导致新发感染继续发生，使得中国丙肝报告发病持续上升。
国家卫健委公布的历年“全国法定传染病疫情概况”数据显示，丙肝发病人数从2003年的2.1万逐年上升到2012年20.16万，此后丙肝的每年发病人数都在20万以上。
寻找感染者
“丙肝是可以治愈的传染病，目前存在的问题是主动发现不足，治疗不足。经过把感染者都找出来，并进行规范的治疗和管理，丙肝可以消除。”沈瀛生认为。
作为一种拥有可以达到95%以上治愈率药物的丙肝，相比其他传染病，丙肝的防控具有得天独厚的消除优势，其消除行动中最为关键的一环便是找到这些感染者。
蒋荣猛认为，在丙肝的防治过程中，主动发现比较薄弱。首先是HCV感染者并未意识到自身病情，而且没有接受相应的治疗。
其次是医疗机构中非感染科的医务人员对丙肝的认知也有所匮乏，导致没能对丙型肝炎患者做到早期诊断，而且，由于对丙型肝炎护理和治疗缺乏专业培训，即便对患者做出了诊断，也不能开展规范治疗。
沈瀛生说，目前医疗机构非感染科的医生会在手术、内窥镜等的检查中筛查HCV，理论上发现了HCV抗体阳性的患者，应该建议患者去感染科进一步做丙肝病毒核酸检测，用以确定是否需要治疗。但由于有些医务人员对丙肝的认知不足，漏掉了一些丙肝病毒的感染者。再者，很多丙肝感染者居住在乡镇或者村子，有些乡镇卫生院的检测能力有限，加上丙肝感染者存在没有症状不就医的习惯，导致很多丙肝患者的肝脏已经有了较大损失，错过了最佳治疗期。
为了寻找丙肝病毒的感染者，《工作方案》制定了相关的筛查行动计划，加大检测力度，提高检测发现率。
《工作方案》要求，实施医疗机构“应检尽检”策略，对准备接受手术、输血、内镜检查、血液透析等特殊或侵入性医疗操作人群，肝脏生化检测不明原因异常者，有静脉药瘾史者、既往有偿供浆者、多性伴或男性同性性行为者等丙肝病毒感染高风险人群，及时开展丙肝抗体检测。
其次，实施重点人群“应检尽检”策略。根据知情自愿原则，医疗卫生机构做好戒毒药物维持治疗人员、艾滋病自愿咨询检测门诊求询者、艾滋病病毒感染者及其配偶或性伴、丙肝患者配偶或性伴的丙肝抗体检测。
对于大众人群，实施“愿检尽检”策略。建议医疗卫生机构探索动员40岁以上人群进行检测，鼓励将丙肝抗体检测纳入健康体检、婚前医学检查。实施抗体阳性者“核酸检测全覆盖”策略。医疗卫生机构对检测发现的抗体阳性者要及时进行核酸检测，不具备核酸检测条件的，要及时将抗体阳性者转介至定点医疗机构。
蒋荣猛认为，主动筛查是发现丙肝患者的主要路径，除了重点人群的应检尽检外，其他人群的主动筛查如何落实将成为关键。
《工作方案》中，将对“重点人群”的实施应检尽检，不过，相比重点人群，丙肝的风险人群更广一些。
7月13日，中国工程院院士、流行病学专家庄辉在解读《丙型肝炎防治指南》时指出了十大高风险人群：第一是有输血、应用血液制品的人群，特别是1993年前有过输血或应用过血制品的；第二是有偿献血史的；第三，有静脉内注入毒品史的；第四是其他原因，如纹身、穿耳环孔、针灸等导致针刺历史的；第五是医源性暴露史，包括手术、血液透析，不忌口腔诊疗操作，器官或组织移植；第六是有高危性行为史的，如多个性伴侣、男男性行为；第七是丙肝病毒感染者的性伴侣及家庭成员；第八是感染丙肝病毒的母亲所生的子女；第九是破损皮肤或面膜接触过丙肝病毒感染者血液的；第十是不明原因血清转氨酶升高的人。
根据清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主任魏来等编写的《中国丙型肝炎现状及防治对策研究报告》数据显示，吸毒人群抗-HCV阳性率为48.67%，静脉注射毒品亚组人群的抗-HCV阳性率为80.00%。 血液透析人群的抗-HCV阳性率为6.59%。 男男同性恋的抗-HCV阳性率为0.84%。
主动发现潜在的丙肝病毒感染者，将成为消除丙肝的第一步重点工作。
可治愈性药物
如果丙肝得不到及时适当的治疗和控制，部分患者可发展为肝硬化、肝癌等终末期肝病，与未感染人群相比，相应的医疗卫生支出会显著增加。
《中国丙型肝炎现状及防治对策研究报告》数据显示，如果丙肝患者未接受合适的治疗措施，按照慢性丙肝感染者发生肝硬化和肝癌的预测模型测算，预计在今后15年间，中国肝硬化和肝癌病例数将分别达42万例和25.4万例，治疗肝硬化和肝癌的直接住院医疗成本将高达5.89亿美元和6.11亿美元。
是没有可以治疗的药物吗？事实并非如此。用于治疗丙肝的药物已经上市并进入医保范围，其治愈率可达95%以上。在这样的情况下，缘何会出现这样威胁生命健康以及造成沉重经济负担的状态？
蒋荣猛说，据统计目前我国丙肝诊断率不足二成，已确诊患者仅 7%～8%接受正规治疗，很多患者不知已被感染丙肝，便进展为晚期肝病导致死亡。因此，丙肝常被称为“沉默的杀手”。
沉默的杀手背后却是认知的缺乏。根据吴阶平基金会主办的2012年肝炎公众认知在线调查显示，仅14%的受访者对丙肝有正确的认识；大部分受访者“乙肝”和“丙肝”不分；认为丙肝可以通过疫苗预防；认为日常接触能够传播；认为丙肝是不可治愈的。
事实上，丙肝无论是从检测、诊断乃至治疗，都不存在可及性问题。
泛基因型丙通沙类药物具有全员治疗，检测简单，治疗简单，持续病毒学应答率高的特点。在不同特征丙型肝炎的患者中，方案统一，药物互相作用少，可以有效减少治疗前的检测和治疗中的检测，适用于各级医院对慢性丙型肝炎的治疗、实施和管理。
“虽然丙通沙已经进入了医保目录，但有些地方的医院没有进货。其次，由于门诊控费问题，对于3个疗程费用在1万左右的丙通沙来讲，门诊也会有一定限制。”沈瀛生表示。
不过，在此次《工作方案》中，要求“不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响丙肝抗病毒治疗药品的配备与使用，不得以此作为医疗机构绩效考核指标。”
据了解，当前进入医保目录或者医保谈判的丙肝药物很多，不过，只有丙通沙可以针对丙型肝炎病毒全基因型。“丙通沙的治疗费用比较高，不过医保报销后，个人也是负担得起，一个疗程几千元就可以治愈。不过也可以使用其他药品，不过要做基因检测，然后才能用药。”一位感染科临床医生表示。
为了让丙肝得到规范治疗，提高治疗覆盖率和治愈率，《工作方案》中提出，建立定点医疗服务模式，动员患者“应治尽治”。
作者：马晓华
